Vasculitis cutáneas en pequeños animales

Resumen del artículo “ Vasculitis cutánea en pequeños animales”. Pérez-Aranda, María, Ginel, Pedro J. Consulta de Difusión Veterinaria. Vol 26, nº 251 (19-28). Junio 2018.

El término vasculitis cutánea incluye un grupo amplio de enfermedades causadas directamente por la inflamación de los vasos sanguíneos y tejido conectivo perivascular de la piel. Hablar de vasculitis no equivale a un diagnóstico definitivo, representa únicamente un patrón de reacción cutánea que se manifiesta por un conjunto de síntomas y lesiones característicos, pero con etiologías muy diversas. Son procesos no muy frecuentes en el perro y raros en el gato pero las lesiones asociadas a vasculitis cutáneas pueden aparecer en enfermedades tan frecuentes como la leishmaniosis canina y es importante estar familiarizado con ellas. Es importante diferenciar el proceso de vasculitis de vasculopatía isquémica.

Las vasculopatías isquémicas son procesos donde existe daño vascular y pérdida de vasos sanguíneos con isquemia en los tejidos (dermatopatía isquémica) pero sin inflamación significativa. Tienen un aspecto clínico similar a las vasculitis y no es raro encontrar en un mismo animal lesiones de vasculitis y vasculopatía isquémica, ya que a menudo representan distintas fases de una misma enfermedad.

La patogenia de la gran mayoría de vasculitis es inmunomediada, aunque también pueden producirse por mecanismos no inmunitarios, tales como quemaduras o traumas que debemos tener en cuenta durante la anamnesis. En las vasculitis inmunomediadas, se produce una respuesta inmune anormal dirigida contra la pared de los vasos sanguíneos y el tejido conectivo perivascular que provoca, en última instancia, necrosis de la pared vascular. Las causas primarias que disparan esta respuesta inmune son muy variadas: fármacos, vacunas, factores hereditarios, infecciones…;  pero es importante destacar que en más de la mitad de los casos se consideran idiopáticas.

Lesiones y presentación clínica

Las lesiones de vasculitis/vasculopatía pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluida la cavidad oral y membranas mucosas, pero son siempre más graves en zonas distales, como extremidades, pabellones auriculares, plano nasal, escroto y punta de la cola. Estas localizaciones tienen menor circulación colateral, la piel es más fina y son más susceptibles a traumatismos. La presentación clínica de las vasculitis varía en función de la profundidad de los vasos afectados y de la etiología primaria pero el tipo de lesiones y su patrón de distribución se mantiene más o menos constante. Uno de los marcadores cutáneos más importantes de vasculitis es la presencia de microhemorragias en la dermis, las cuales se manifiestan clínicamente como hemorragias o eritema (púrpura hemorrágica) que no desaparecen en la prueba de diascopia (presión). Cuando se produce daño tisular por hipoxia e isquemia, podemos apreciar la aparición de úlceras crateriformes, necrosis y escaras. Lesiones menos frecuentes son bullas hemorrágicas y nódulos subcutáneos que aparecen cuando la vasculitis provoca paniculitis.

Clasificación de las vasculitis

Aunque existen otras clasificaciones, la más práctica divide las vasculitis en primarias y en secundarias. Las vasculitis secundarias son las producidas por una reacción inmunopatológica asociada con enfermedades primarias como pueden ser infecciones, reacción adversa a alimentos, insectos, enfermedades inmunomediadas, vacunas o medicamentos. En muchas ocasiones es muy difícil establecer el origen, ya que varios de estos factores pueden estar implicados de manera simultánea. Las vasculitis primarias serían aquellas donde no se puede identificar una causa primaria. Ejemplos de vasculitis primarias serían las asociadas con razas concretas y donde se sospecha de un origen genético y las vasculitis idiopáticas.

Diagnóstico

Ante una sospecha de vasculitis la anamnesis debe revisar el historial de vacunación y otras medicaciones o complementos nutricionales que el animal haya recibido. También es obligatorio realizar un examen clínico general riguroso, pues las vasculitis cutáneas están muchas veces provocadas por infecciones o enfermedades sistémicas. El examen general debe incluir un examen de los vasos de la retina, valoración cardiovascular buscando posibles endocarditis bacterianas, bioquímica sanguínea y urianálisis que incluya la determinación de microalbuminuria y ratio proteína/creatinina.

El diagnóstico definitivo ha de ser por histopatología, pero es muy importante la toma de varias muestras y la elección de una localización correcta para la realización de la biopsia. Las lesiones iniciales, sin ulceración o necrosis evidentes, son los puntos de biopsia preferibles. En lesiones ulceradas es preferible biopsiar a lo largo del margen en vez del centro de la lesión. También es importante no pelar ni frotar o desinfectar la zona para no alterar la superficie de la piel. Así mismo es importante incluir la dermis en dichas muestras, ya que estos procesos son más fácilmente diferenciables en dicho estrato.

Tratamiento

Como hemos señalado anteriormente, el término vasculitis cutánea no representa a una sola enfermedad y el tratamiento debe considerar las etiologías primarias, el tipo concreto de síndrome que el animal presenta, la gravedad de las lesiones y las complicaciones presentes. Todo esto teniendo en cuenta que, en las vasculitis idiopáticas, el tratamiento puede ser necesario de por vida para controlar las lesiones.

En el caso de lesiones focales se pueden aplicar glucocorticoides tópicos como acetónido de fluocinolona, betametasona o desoximetasona al 0,25%, o tacrolimus tópico al 0,1 % . Este tratamiento tópico se puede combinar cuando sea necesario con un tratamiento sistémico vía oral, que debe incluir siempre la administración de pentoxifilina, combinada con otros agentes inmunomoduladores en función de la gravedad.

Pronóstico

El pronóstico es difícil pues la enfermedad es muy variable en cada caso. La resolución depende de la afección de órganos internos, especialmente riñones y sistema nervioso. El tratamiento inmunomodulador puede suprimirse en muchos casos después de 4-6 meses y en el resto buscar la dosis mínima eficaz. Con respecto a las lesiones cutáneas, el pronóstico es grave en aquellos casos donde las lesiones de dermatitis son severas y la respuesta inicial al tratamiento, cuando las dosis son más agresivas, es pobre. Por el contrario, las lesiones muy leves pueden desaparecer espontáneamente. Por último, las lesiones ligeras a moderadas suelen responder al tratamiento pero casi siempre dejan secuelas permanentes, principalmente áreas de alopecia post-cicatricial y fragilidad cutánea. Además, algunos animales pueden sufrir episodios repetidos de vasculitis.